جراحی ضد رفلاکس، روشی جراحی است که با ترمیم و تقویت دریچه معده، از بازگشت محتویات معده به مری (رفلاکس) جلوگیری میکند.
✓نمای کلی
بازگشت اسید معدی (GER) یا به طور خلاصه بیماری رفلاکس، به عنوان علائمی تعریف شده است که در نتیجه بازگشت مایع اسیدی-پپتیک معده یا گاهی ترشحات قلیایی به لوله مری ایجاد میشود، یا تغییرات پاتولوژیکی در لوله مری. زمانی که محتویات معده بازگشتی به مری باعث ایجاد ضایعاتی شود که به صورت اندوسکوپی قابل تشخیص است، این حالت به نام اسوفاژیت رفلاکس نامیده میشود. در مقابل، اگر بیماری دارای علائم رفلاکس باشد اما آسیب اندوسکوپی وجود نداشته باشد، این حالت بیماری رفلاکس غیر فرسایشی نام دارد.
✓علائم چیست؟
بازگشت اسید معدی GER یکی از شایعترین بیماریها است. مهمترین علامت این بیماری، سوزش پشت سینه (سوزش، ترشآبی در پشت سینه، آب تلخ در دهان) در جوامع غربی در %45 افراد یک بار در ماه و در %7 افراد حداقل یک بار در روز دیده میشود. علائم غیر معمول رفلاکس عبارتند از: درد قفسه سینه غیر قلبی، آسم، ذاتالریه، خفگی صدا، ضایعات دندانی و بوی دهان. عوارض اصلی ناشی از آن به شرح زیر است:
✓خونریزی
✓زخم
✓تنگی
✓مری بارت
✓کارسینوم مری دیستال
✓فیبروز ریوی
✓آسم
✓برونشیت مزمن
✓ذاتالریه
✓حنجرهالتهاب
✓زخمهای تار صوتی
✓تنگی حنجره
✓حلقالتهاب
✓تورتیکولیس
✓از دست دادن ساختار دندان/لثه
✓زخمهای دهانی
✓التهاب گوش
✓سینوزیت مزمن
✓تشخیص رفلاکس چگونه تعیین میشود؟
تشخیص بر اساس تاریخچه بیمار و اندوسکوپی (گاستروسکوپی) تعیین میشود. اگر شکایات بیمار شدید باشد اما در اندوسکوپی یافته قابل توجهی نباشد، نظارت pH 24 ساعته انجام میشود.
✓روشهای جراحی رفلاکس
فوندوپلیکاسیون لاپاراسکوپی (بسته): این روش جراحی بستهای است که با 4-5 شکاف کوچک در شکم انجام میشود و امروزه رایجترین روش مورد استفاده است.
✓فوندوپلیکاسیون نیسن: این تکنیک رایجترین روش انتخاب شده است که در آن قسمت بالایی معده به طور کامل (360 درجه) دور انتهای پایینی مری پیچانده شده و یک مکانیزم دریچه جدید ایجاد میشود.
✓بعد از جراحی
در %85-95 بیماران، شکایات رفلاکس و نیاز به دارو کاملاً برطرف میشود.
✓به دلیل روش بسته، مدت بستری در بیمارستان و زمان بهبودی کاملاً کوتاه است.
✓در هفتههای اول بعد از جراحی، توصیه میشود تغذیه با مایعات و غذاهای نرم انجام شود.
✓موکوزکتومی ضد رفلاکس (ARM) چیست؟
این روشی است که مدتهای طولانی در جهان و کشور ما به طور ایمن مورد استفاده قرار گرفته است. در مراکز اندوسکوپی پیشرفته اعمال میشود. این روش اندوسکوپی است که برای از بین بردن بیماری رفلاکس اعمال میشود، اما تفاوت آن با اندوسکوپی معمولی این است که تحت بیهوشی عمومی و نه محلی انجام میشود. با این حال، میتوان آن را نیز تحت آرامش بدون بیهوشی عمومی انجام داد، اما بیهوشی عمومی در برخی موارد بهویژه ترجیح داده میشود. در این روش، قسمتی از مری که دریچه پایینی نام دارد، با یک روش خاص برش داده میشود. برش موکوزای ایجاد شده با انقباض بهبود مییابد. با انقباض بهبود مییابد، عرض ایجادکننده رفلاکس در منطقه تنگ میشود. بدینترتیب، شکایات رفلاکس برطرف میشود.
✓موکوزکتومی ضد رفلاکس (ARM) چگونه اعمال میشود؟
عموماً مانند یک اندوسکوپی معمولی انجام میشود. تنها تفاوت آن با اندوسکوپی معمولی این است که تحت بیهوشی عمومی و نه محلی انجام میشود. با این حال، میتوان آن را نیز تحت آرامش بدون بیهوشی عمومی انجام داد، اما بیهوشی عمومی در برخی موارد بهویژه ترجیح داده میشود. بیمار با 8 ساعت ناشتایی به بیمارستان میرود. سپس، قسمتی از مری که دریچه پایینی نام دارد، با یک روش خاص اندوسکوپی برش داده میشود. برش موکوزای ایجاد شده با انقباض بهبود مییابد. با انقباض بهبود مییابد، عرض ایجادکننده رفلاکس در منطقه تنگ میشود. بدینترتیب، شکایات رفلاکس بیماران برطرف میشود. پس از این روش، بیمار از بیهوشی بیدار میشود. 2-3 ساعت بعد، ابتدا تغذیه با مایعات و سپس تغذیه جامد شروع میشود و بیمار مرخص میشود. این روش نیاز به بستری ندارد و یک روزی است. همچنین، بازگشت به کار و زندگی اجتماعی در همان روز ممکن است. پس از این روش، داروهای رفلاکس برای مدتی ادامه داده میشود. اما به تدریج تحت کنترل کاهش مییابد و تا پایان ماه دوم متوقف میشود. در واقع، تا پایان ماه دوم، بهبودی مورد انتظار در روش ARM حاصل میشود و مشکلات رفلاکس بیمارانی که با درمان دارویی کنترل نمیشده، بدون جراحی برطرف میشود.
بهبودی پس از جراحی ضد رفلاکس معمولاً سریع است و اکثر بیماران میتوانند در عرض یک تا دو هفته به فعالیتهای معمول خود بازگردند.
برخی از بیماران ممکن است به صورت موقت سختی در بلع، انتفاخ یا ناراحتی خفیف را احساس کنند، اما این علائم معمولاً در چند هفته از بین میروند.
برای بهبودی مناسب تعدیلات رژیمی انجام میشود، غذاهای سخت به تدریج دوباره معرفی میشوند و بررسیهای دورهای انجام میگیرد.
به بیماران توصیه میشود وعدههای غذایی کوچکتر بخورند، از نوشیدنیهای گازدار اجتناب کنند و غذاهای اسیدی را محدود کنند. این عادات از موفقیت بلند مدت حمایت میکنند.
جراحی ضد ارتجاع برای چه کسانی انجام می شود؟
بیمارانی که علیرغم درمان دارویی از شکایات خود رهایی نیافته اند. افرادی که فتق مری (فتق حجابی) دارند. بیماران جوانی که نمی خواهند تمام عمر از داروها استفاده کنند. افرادی که در لوله مری (مجرای مواد غذایی) صدمات شدید یا زخم ایجاد شده است.
جراحی چگونه انجام می شود؟ آیا معده برش خورده می شود؟
معمولاً با روش بسته (لاپاروسکوپی) انجام می شود. در معده یا لوله مری هیچ برش یا حذف بخشی انجام نمی شود. قسمت بالایی معده به دور انتهای پایین لوله مری پیچیده می شود تا یک مانع جدید (دریچه) ایجاد شود.
جراحی چند وقت طول می کشد و مدت اقامت در بیمارستان چقدر است؟
جراحی به طور متوسط 1 تا 2 ساعت طول می کشد. بیماران معمولاً در 1-2 روز پس از جراحی مرخص می شوند.
آیا پس از جراحی می توان غذای عادی خورد؟
در چند هفته اول باید با مایعات و غذاهای نرم تغذیه شود. تقریباً 1 ماه بعد، به تدریج به رژیم عادی بازگردیم.
آیا ارتجاع پس از جراحی تکرار می شود؟
نرخ موفقیت کاملاً بالا است اما در موارد بسیار نادر، با شل شدن پیچش، ارتجاع می تواند سال های بعد تکرار شود.
موکوزکتومی ضد ارتجاع چیست؟
پوشش سطح داخلی سیستم گوارشی که ارتجاع را سبب می شود، یعنی دریچه سفینکتر پایین مری، یعنی ناحیه ای که لوله مری به معده متصل می شود، تراشیده می شود و انقباضاتی که در حین التیام ایجاد می شود نام گذاری می شود. انجام موکوزکتومی به منظور جلوگیری از ارتجاع است.
آیا موکوزکتومی ضد ارتجاع (ARM) جایگزین کامل روش جراحی است؟
خیر نیست. روش جراحی در مراحل پایانی استفاده می شود اما فرآیند پلی بین درمان دارویی و جراحی وجود دارد. این روش به جای اعمال بی مورد جراحی در دوران ابتدایی به بیماران استفاده می شود. یا به جای اعمال درمان دارویی در شرایطی که نتیجه نخواهد داد، به روش ARM متوسل می شویم.
آیا موکوزکتومی ضد ارتجاع (ARM) در حضور فتق معده قابل اجرا است؟
خیر، در حضور فتق معده نتایج ARM موفق نخواهد بود، بنابراین اجرا نمی شود.
آیا عمل موکوزکتومی ضد ارتجاع (ARM) را می توان پس از جراحی معده لولهای اعمال کرد؟
این روش اخیراً هم در جهان و هم در کشور ما شروع به استفاده شده است. زیرا بیماران پس از جراحی معده لولهای فرصت جراحی ارتجاع کمی دارند. به همین دلیل ARM به عنوان درمان ضد ارتجاع استفاده می شود.
آیا روش موکوزکتومی ضد ارتجاع (ARM) را می توان برای تمام بیماران ارتجاع اعمال کرد؟
می توان برای بسیاری از آنها اعمال کرد. با این حال، مری این بیماران نباید زخم های بسیار شدید داشته باشد. فتق معده نباید وجود داشته باشد. اختلالات حرکتی مری نباید وجود داشته باشد. در نهایت بیماری آکالازیا نباید وجود داشته باشد. روش ARM را می توان برای تمام بیماران ارتجاع که این شرایط را داشته باشند اعمال کرد.